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ipertensione resistente

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IPERTENSIONE SECONDARIA

PREMESSA

Nella grande maggioranza dei casi l’ipertensione arteriosa non presenta una causa correggibile essendo frutto dell’interazione tra comuni varianti geniche e l’alimentazione/ambiente moderno (ipertensione arteriosa “essenziale”). Per questo, nella pratica quotidiana, molti medici considerano tutti gli ipertesi come essenziali, trascurando che uno degli obiettivi della valutazione clinica del paziente iperteso è sospettare una forma di ipertensione “secondaria” a causa identificabile ed escludere o confermare il sospetto diagnostico anche grazie all’aiuto di esperti dell’ipertensione. Una diagnosi di ipertensione secondaria può infatti consentire una guarigione definitiva (ipertensione nefrovascolare, adenoma surrenalico, feocromocitoma, coartazione aortica), evitando al paziente la necessità di una terapia medica di durata indefinita e permettendo alla società un considerevole risparmio dal punto di vista economico.
La prevalenza dell’ipertensione secondaria varia in base alle caratteristiche degli ipertesi esaminati: gli studi effettuati in ambienti specialistici mostrano alti valori (8-10%), sicuramente per un bias di selezione. Studi di comunità forniscono percentuali intorno all’1%, probabilmente sottostimate, in quanto una diagnosi precisa implicherebbe la selezione di un gran numero di soggetti, da sottoporre a esami talvolta invasivi, pratica non eseguibile per ovvi motivi etici e pratici.

IL SOSPETTO DIAGNOSTICO

Le indagini per diagnosticare un’ipertensione secondaria sono costose e, talvolta, impegnative per il paziente. Devono pertanto essere mirate, sulla base di un fondato sospetto clinico. Talvolta possono suggerire la possibilità di una forma secondaria esami di laboratorio routinari: ad esempio un’ipopotassiemia non spiegabile (e comunque una potassiemia bassa-normale può far orientare verso un iperaldosteronismo primario o un’ipertensione nefrovascolare, un aumento della creatinina e/o una proteinuria possono indicare un’eziologia nefroparenchimale.
Più spesso a suggerire una possibile causa specifica di ipertensione sono i dati anamnestici: una storia familiare di nefropatia (rene policistico), la presenza nel soggetto di malattie renali, infezioni delle vie urinarie, ematuria (ipertensione nefroparenchimale), l’assunzione di farmaci o sostanze ipertensiogene (contraccettivi orali, abuso di liquirizia, vasocostrittori nasali, cocaina, anfetamine, FANS, corticosteroidi). Casi più rari di ipertensione magari accompagnati da sudorazione, cefalea, ansia, aritmie potrebbero esser causati da feocromocitoma che libera grandi quantità di catecolamine.
Suggestivi per ipertensione secondaria all’esame obiettivo possono essere tratti somatici caratteristici (es. sindrome di Cushing), nefromegalia alla palpazione addominale (rene policistico), soffi addominali (ipertensione nefrovascolare), soffi toracici e polsi femorali deboli (coartazione aortica). Anche la presenza di un fundus oculi con danno (essudati cotonosi e/o emorragie a fiamma, fino anche alla comparsa di edema della papilla) possono far sospettare una forma secondaria o anche una forma essenziale evoluta in forma maligna.
Alcune caratteristiche dell’ipertensione possono far sospettare una forma secondaria: esordio  in età giovanile (soprattutto donne) con valori particolarmente elevati, ipertensione accelerata o maligna, (ipertensione nefrovascolare) oppura la resistenza “vera” a una triplice terapia farmacologica che includa un diuretico con valori pressori che rimangono elevati nonostante che si assumano le compresse.

 Tabella 1. - Principali cause di ipertensione secondaria

1.      Renale

  • Patologia parenchimale (glomerulonefrite acuta e cronica, rene policistico, nefropatia diabetica, idronefrosi)
  • Patologia vascolare (stenosi di una o entrambe le arterie renale, vasculite)
  • Tumori secernenti renina
  • Renopriva

2.      Endocrina

  • Patologia surrenalica corticale (iperaldosteronismo primario, sindrome di Cushing, iperplasia corticosurrenale congenita) o midollare (feocromocitoma)
  • Tumori cromaffini extrasurrenalici
  • Acromegalia, ipotiroidismo, ipertiroidismo, iperparatiroidismo
  • Carcinoidi

3.      Coartazione aortica

4.      Cause monogeniche

5.      Gravidanza

6.      Patologie neurologiche

7.      Stress acuto

8.     Aumento volume intravascolare

9.     Cause farmacologiche

(contraccettivi orali, decongestionanti nasali o simpaticomimetici sistemici, corticosteroidi, FANS, ciclosporina, tacrolimus, litio, liquerizia o preparati a base di carbenoxolone, antidepressivi triciclici, betabloccanti in caso di brusca sospensione, abuso di alcool.cocina e anfetamine)